キナバル登山パッケージ予約フォーム

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必須パッケージ初日【第一希望】

パッケージ初日【第ニ希望】
※日程に余裕がある方はご入力ください
パッケージ初日【第三希望】
※日程に余裕がある方はご入力ください
必須お迎え場所

※「その他」を選んだ場合、ご滞在ホテルを入力してください。
必須お 送り先ホテル

※「その他」を選んだ場合、お送り先ホテルを入力してください。
必須コタキナバル到着日
必須到着便名
必須コタキナバル出発日
必須出発便名
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必須確認のためもう一度
必須お名前
必須フリガナ
必須性別
必須パスポート番号
必須パスポート表記の名前

※パスポートにローマ字で記載されている名前をそのまま入力してください。
必須国籍
必須生年月日
例:1975-01-23
必須年齢
必須症状チェック
下記の症状がありますか?
・心臓病
・高血圧
・慢性のぜん息
・胃・十二指腸潰瘍
・重度の貧血
・糖尿病
・てんかん
・関節炎
・動悸
・肝炎(黄疸)
・筋肉の痙攣
・肥満
・その他登山で発症する恐れのある疾患
※症状のある方と妊娠されている方は、登山のご予約をお受けできません。
詳しくは「写真・注意事項」のページをご確認ください。
必須郵便番号
ハイフン「-」も入力ください
※郵便番号か住所を入力すると郵便番号が検索できます
必須ご住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
必須電話番号
2人目お名前(2人目)
2人目フリガナ(2人目)
2人目性別(2人目)
2人目パスポート番号(2人目)
2人目パスポート表記の名前(2人目)

※パスポートにローマ字で記載されている名前をそのまま入力してください。
2人目国籍(2人目)
2人目生年月日(2人目)
例:1975-01-23
2人目年齢(2人目)
2人目症状チェック(2人目)
下記の症状がありますか?
・心臓病
・高血圧
・慢性のぜん息
・胃・十二指腸潰瘍
・重度の貧血
・糖尿病
・てんかん
・関節炎
・動悸
・肝炎(黄疸)
・筋肉の痙攣
・肥満
・その他登山で発症する恐れのある疾患
※症状のある方と妊娠されている方は、登山のご予約をお受けできません。
詳しくは「写真・注意事項」のページをご確認ください。
3人目お名前(3人目)
3人目フリガナ(3人目)
3人目性別(3人目)
3人目パスポート番号(3人目)
3人目パスポート表記の名前(3人目)

※パスポートにローマ字で記載されている名前をそのまま入力してください。
3人目国籍(3人目)
3人目生年月日(3人目)
例:1975-01-23
3人目年齢(3人目)
3人目症状チェック(3人目)
下記の症状がありますか?
・心臓病
・高血圧
・慢性のぜん息
・胃・十二指腸潰瘍
・重度の貧血
・糖尿病
・てんかん
・関節炎
・動悸
・肝炎(黄疸)
・筋肉の痙攣
・肥満
・その他登山で発症する恐れのある疾患
※症状のある方と妊娠されている方は、登山のご予約をお受けできません。
詳しくは「写真・注意事項」のページをご確認ください。
4人目お名前(4人目)
4人目フリガナ(4人目)
4人目性別(4人目)
4人目パスポート番号(4人目)
4人目パスポート表記の名前(4人目)

※パスポートにローマ字で記載されている名前をそのまま入力してください。
4人目国籍(4人目)
4人目生年月日(4人目)
例:1975-01-23
4人目年齢(4人目)
4人目症状チェック(4人目)
下記の症状がありますか?
・心臓病
・高血圧
・慢性のぜん息
・胃・十二指腸潰瘍
・重度の貧血
・糖尿病
・てんかん
・関節炎
・動悸
・肝炎(黄疸)
・筋肉の痙攣
・肥満
・その他登山で発症する恐れのある疾患
※症状のある方と妊娠されている方は、登山のご予約をお受けできません。
詳しくは「写真・注意事項」のページをご確認ください。
備考欄

※5人目以降の方の情報は、こちらにご記入ください。
【お名前(フリガナ)】
【性別】
【パスポート番号】
【パスポート表記の名前】
【国籍】
【生年月日】
【年齢】
【症状の有無】
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